دادخواست دستور موقت بر استرداد فرزند

با سلام، احتراماً به استحضار می‌رساند:

این جانبه با خوانده به‌موجب عقدنامه شماره………. مورخ………. دفترخانه………. عقد ازدواج دائم منعقد کرده‌ایم. حاصل این ازدواج………. فرزند پسر/ دختر به اسم/ اسامی………. می‌باشد. نظر به اینکه متعاقب بروز اختلاف مجبور به ترک زندگی مشترک گردیدم و به جهت شیرخوار بودن فرزندم به نام………. در معرض بیماری و لطمات روحی و جسمی قرار دارد؛ فلذا مستنداً به مواد ۳۱۰، ۳۱۸ و ۳۲۰ قانون آیین دادرسی دادگاه‌های عمومی و انقلاب در امور مدنی صدور دستور موقت بر استرداد فرزندم به نام………. و اجرای فوری قبل از ابلاغ آن مورد استدعاست.

محل امضاء- مهر- انگشت