شرایط و مراحل لازم برای کمیسیون های پزشکی سازمان تامین اجتماعی

یکی از خدماتی که سازمان تامین اجتماعی به بیمه شدگان ارائه می‌کند، ارائه مستمری از کار افتادگی در صورت آسیب هایی است که در حادثه های حین کار رخ می‌دهد. یکی از خطر هایی که هر روزه کارگران را تهدید می‌کند از کار افتادگی در اثر سوانحی است که ممکن است در محیط کارشان رخ دهد. علاوه بر آن ممکن است  بیمه شده ای در اثر بیماری تمام یا بخشی از توانایی خود را جهت کار کردن به صورت موقت یا دائم از دست بدهد. بیمه شدگانی که در اثر هر کدام از این دو علت دیگر توانایی کار کردن مثل قبل را نداشته باشند می توانند با مراجعه به کمیسیون های پزشکی با شرایط و مدارک لازم از مزایای مستمری از کار افتادگی بهره مند شوند. وظیفه کمیسیون های پزشکی تعیین میزان کاهش قدرت کار فرد را نسبت به زمانی که قادر به کار بوده و می‌توانسته درآمد خود را تامین کند می باشد.

بیان چند مفهوم در ارتباط با کمیسیو نها و شوراهای پزشکی

غرامت دستمزد

وجهی است که در زمان بیماری، بارداری و عدم توانائی موقت اشتغال به کار و تبعاً عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون بجای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می شود.

غرامت نقص عضو مقطوع

بیمه شدگانی که به دلیل حادثه ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی ده تا سی و سه درصد کارآیی خودرا از دست داده باشند مبلغی به عنوان غرامت نقص عضو به او پرداخت می شود.

وسایل کمک پزشکی(پروتز و اورتز)

وسایلی که با هدف اعاده سلامت و یا جبران نقص جسمانی یا تقویت یکی از حواس به کار رفته و طبق تعرفه های تصویب شده قیمت آن توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت می شود.

مستمری

وجهی است که در شرایط مذکور در قانون و با هدف جبران قطع درآمد بیمه شده برای تامین معاش به او پرداخت می شود.

اهمیت کمیسیون های پزشکی در چیست؟

اهمیت کمیسیون پزشکی به این دلیل است که اگر فرد بیمه شده ای که در کار خود آسیب دیده بنا به تشخیص کمیسیون پزشکی ۶۶ درصد به بالا قدرت کار کردن خود را از دست داده باشد از کار افتاده کلی به حساب می آید،اما در صورتی که بین ۳۳ درصد تا ۶۶ درصد باشد از کار افتاده جزئی به حساب می آید.در صورتی که کمیسیون پزشکی تشخیص دهد که کارگر بیمه شده به علت حادثه ناشی از کار بین ۱۰ تا ۳۳ درصد کارایی خود را از دست داده است ،از جانب سازمان تامین اجتماعی به او غرامت نقص عضو مقطوع پرداخت می‌شود. در صورتی که وضعیت فرد از کار افتادگی کلی تعیین گردد بدون شرط سنی و با حداقل ۱۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه یا پرداخت مابه تفاوت آن تا ۱۰ سال، بیمه شده از مستمری بازنشستگی بهره مند می‌شود. ملاک عمل کمیسیون های پزشکی جدول های خاصی هستند که درصد از کار افتادگی بیمه شدگان بر اساس آنها تعیین می‌گردد. سازمان تامین اجتماعی هیچ دخل و تصرفی نسبت به آراء صادره از جانب کمیسیون پزشکی ندارد و صرفا محل تشکیل کمیسیون های پزشکی در سازمان است.

کمیسیون های پزشکی

اعضای کمیسیون پزشکی

کمیسیون های پزشکی تامین اجتماعی با حضور پزشکان متخصص و مجرب در هر رشته تشکیل می‌شود. بعد از بررسی کامل پرونده پزشکی بیمه شده و مشاهده وضعیت او رای پزشکان صادر می‌شود. هر کمیسیون پزشکی دارای ۳ پزشک متخصص ترجیحاً جراح عمومی به عنوان رئیس، داخلی به عنوان عضو ثابت و متخصصی در رشته بیماری بیمه شده می باشد. بدیهی است که متخصص مربوط به بیماری بیمه شده نقش اصلی را ایفا می‌کند. زیرا او بهتر می‌تواند تشخیص دهد که فرد بر اساس نوع بیماری‌اش توانایی ادامه اشتغال را دارد یا نه. بقیه صرفا جهت صدور رای و تایید نظر متخصص در جلسه حضور می یابند.

بخش های تشکیل دهنده کمیسیون پزشکی

  • کمیسیون پزشکی بدوی: با حضور پزشک متخصص به عنوان رئیس کمیسیون،یک نفر متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت،یک نفر متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو ثابت،یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو مرتبط،یک نفر مشاور فنی بیمه ای، یک نفر مشاور طب کار/بهداشت حرفه ای و یک نفر به عنوان دبیر یا منشی کمیسیون پزشکی تشکیل میگردد.
  • کمیسیون پزشکی تجدید نظر: با همان ترکیب کمیسیون های پزشکی بدوی تشکیل می‌شود. شایان ذکر است که پزشکانی که عضو کمیسیون پزشکی بدوی هستند دیگر نمی‌توانند به عضویت کمیسیون پزشکی تجدید نظر دربیایند.
  • شورای پزشکی: شورای عالی جهت بررسی آراء تجدید نظر در صورتی که آراء مورد قبول  سازمان نبود تشکیل می‌شود.

بیشتر بخوانید: افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی


وظایف کمیسیون های پزشکی چیست؟

  1. تعیین میزان فرسایش جسمی و روحی بیمه شده شاغل در کار های سخت و زیان آور
  2. اظهار نظر صریح و قانونی درباره نوع و محل و ساعت کار و همچنین میزان کار و ادامه درمان
  3. بررسی استراحت های پزشکی ایام بیماری بیمه شدگانی که از جانب شورای پزشکی ارجاع داده شده اند.
  4. بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانی که به واسطه شغلشان دچار حادثه یا بیماری شده اند.
  5. رسیدگی به درخواست بیمه شدگان متقاضی وسایل کمک پزشکی مورد نیاز بیمه شدگان و نظارت بر حسن اجرای دستورالعمل نحوه پرداخت هزینه آنها
  6. بررسی صعب العلاج بودن بیماری کارکنان سازمان و استراحت های پزشکی بیش از ۳۰ روز همکاران سازمانی
  7. بررسی وضعیت از کار افتادگی اولیه متقاضیان بیمه صاحبان مشاغل آزاد و اختیاری
  8. بررسی وضعیت مستمری بگیران از کار افتاده کلی یا جزئی به دلیل تغییر درجه از کار افتادگی طبق ماده ۹۳ قانون تامین اجتماعی
  9. رسیدگی به استراحت پزشکی بیمه شدگان
  10. انجام معاینه ها و آزمایش های قبل از انعقاد قرارداد بیمه های خاص و بسیجیان،تایید استراحت های پزشکی بیش از ۶۰ روز
  11. معرفی بیمه شده از شعبه ذیربط به مراجع پزشکی بررسی کننده استراحت
  12. بررسی از کار افتادگی بیمه شدگان تبعی و تحت تکفل بیمه شده به منظور استفاده از خدمات درمانی سازمان بدون در نظر گرفتن شرایط سنی مقرر

کمیسیون های پزشکی

مراحل مورد نیاز برای دریافت خدمات کمیسیون پزشکی

  1. در مرحله اول فرد باید با در دست داشتن گواهی پزشک معالج و مدارک درمانی که انجام شده به شعبه ای که در آنجا حق بیمه پرداخت می‌کرده مراجعه می‌کند. در شعبه تامین اجتماعی پس از دریافت گواهی پزشک و کنترل سابقه بیمه ای فرد فرمی به او تحویل می‌دهند که اطلاعات هویتی او در آن درج شده‌‌اند. فرد باید فرم را نزد پزشک معالج برده و بعد از تکمیل آن  دوباره آن را به شعبه مربوطه تحویل بدهد.در صورتی که بیماری فرد توسط پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده شود، پس از اقدامات درمانی می‌توانند در جلسات کمیسیون های پزشکی شرکت کنند.
  2. سپس فرد را جهت تعیین میزان و نوع از کار افتادگی جسمی و یا روحی بیمه شده به کمیسیون های پزشکی ارجاع می‌دهند. محل تشکیل این کمیسیون های پزشکی به استناد آیین نامه های اجرایی مربوطه در یکی از واحد های ملکی سازمان و معمولا در مرکز استان قرار دارد.
  3. در آنجا نوبتی به فرد اختصاص داده می‌شود که باید طبق روز  و ساعت تعیین شده در آنجا حضور یابد.
  4. رای کمیسیون بدوی پس از صدور در همان روز مراجعه بیمه شده به فرد ابلاغ می‌گردد.
  5. در صورتی که بیمه شده نسبت به رای صادر شده معترض باشد،ظرف مدت ۱ ماه از تاریخ ابلاغ رای می‌تواند اعتراض کتبی خود را به شعبه تامین اجتماعی مربوطه تحویل دهد.سپس شعبه تامین اجتماعی او را به کمیسیون پزشکی تجدید نظر معرفی می‌کند. کمیسیون مزبور شروع به بررسی مجدد و صدور رای جدید می‌کند. رای کمیسیون تجدید نظر دیگر قابل اعتراض نیست و قطعی و لازم الاجرا است.

مدارک لازم جهت تشکیل کمیسیون پزشکی

  1. گواهی مبنی بر از کار افتادگی یا عدم توانایی انجام کار پزشک معالج و متخصص مرتبط
  2. مدارک درمانی و بیمارستانی بیمه شده
  3. دفترچه درمانی
  4. کارت پایان خدمت یا معافیت برای بیمه شدگان