شرایط و مراحل لازم برای کمیسیون های پزشکی سازمان تامین اجتماعی

یکی از خدماتی که سازمان تامین اجتماعی به بیمه شدگان ارائه می‌کند، ارائه مستمری از کار افتادگی در صورت آسیب هایی است که در حادثه های حین کار رخ می‌دهد. یکی از خطر هایی که هر روزه کارگران را تهدید می‌کند از کار افتادگی در اثر سوانحی است که ممکن است در محیط کارشان رخ دهد. علاوه بر آن ممکن است  بیمه شده ای در اثر بیماری تمام یا بخشی از توانایی خود را جهت کار کردن به صورت موقت یا دائم از دست بدهد. بیمه شدگانی که در اثر هر کدام از این دو علت دیگر توانایی کار کردن مثل قبل را نداشته باشند می توانند با مراجعه به کمیسیون های پزشکی با شرایط و مدارک لازم از مزایای مستمری از کار افتادگی بهره مند شوند. وظیفه کمیسیون های پزشکی تعیین میزان کاهش قدرت کار فرد را نسبت به زمانی که قادر به کار بوده و می‌توانسته درآمد خود را تامین کند می باشد.

بیان چند مفهوم در ارتباط با کمیسیو نها و شوراهای پزشکی

غرامت دستمزد

وجهی است که در زمان بیماری، بارداری و عدم توانائی موقت اشتغال به کار و تبعاً عدم دریافت مزد یا حقوق به حکم این قانون بجای مزد یا حقوق به بیمه شده پرداخت می شود.

غرامت نقص عضو مقطوع

بیمه شدگانی که به دلیل حادثه ناشی از کار به تشخیص کمیسیون پزشکی ده تا سی و سه درصد کارآیی خودرا از دست داده باشند مبلغی به عنوان غرامت نقص عضو به او پرداخت می شود.

وسایل کمک پزشکی(پروتز و اورتز)

وسایلی که با هدف اعاده سلامت و یا جبران نقص جسمانی یا تقویت یکی از حواس به کار رفته و طبق تعرفه های تصویب شده قیمت آن توسط سازمان تامین اجتماعی پرداخت می شود.

مستمری

وجهی است که در شرایط مذکور در قانون و با هدف جبران قطع درآمد بیمه شده برای تامین معاش به او پرداخت می شود.

اهمیت کمیسیون های پزشکی در چیست؟

اهمیت کمیسیون پزشکی به این دلیل است که اگر فرد بیمه شده ای که در کار خود آسیب دیده بنا به تشخیص کمیسیون پزشکی ۶۶ درصد به بالا قدرت کار کردن خود را از دست داده باشد از کار افتاده کلی به حساب می آید،اما در صورتی که بین ۳۳ درصد تا ۶۶ درصد باشد از کار افتاده جزئی به حساب می آید.در صورتی که کمیسیون پزشکی تشخیص دهد که کارگر بیمه شده به علت حادثه ناشی از کار بین ۱۰ تا ۳۳ درصد کارایی خود را از دست داده است ،از جانب سازمان تامین اجتماعی به او غرامت نقص عضو مقطوع پرداخت می‌شود. در صورتی که وضعیت فرد از کار افتادگی کلی تعیین گردد بدون شرط سنی و با حداقل ۱۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه یا پرداخت مابه تفاوت آن تا ۱۰ سال، بیمه شده از مستمری بازنشستگی بهره مند می‌شود. ملاک عمل کمیسیون های پزشکی جدول های خاصی هستند که درصد از کار افتادگی بیمه شدگان بر اساس آنها تعیین می‌گردد. سازمان تامین اجتماعی هیچ دخل و تصرفی نسبت به آراء صادره از جانب کمیسیون پزشکی ندارد و صرفا محل تشکیل کمیسیون های پزشکی در سازمان است.

کمیسیون های پزشکی

اعضای کمیسیون پزشکی

کمیسیون های پزشکی تامین اجتماعی با حضور پزشکان متخصص و مجرب در هر رشته تشکیل می‌شود. بعد از بررسی کامل پرونده پزشکی بیمه شده و مشاهده وضعیت او رای پزشکان صادر می‌شود. هر کمیسیون پزشکی دارای ۳ پزشک متخصص ترجیحاً جراح عمومی به عنوان رئیس، داخلی به عنوان عضو ثابت و متخصصی در رشته بیماری بیمه شده می باشد. بدیهی است که متخصص مربوط به بیماری بیمه شده نقش اصلی را ایفا می‌کند. زیرا او بهتر می‌تواند تشخیص دهد که فرد بر اساس نوع بیماری‌اش توانایی ادامه اشتغال را دارد یا نه. بقیه صرفا جهت صدور رای و تایید نظر متخصص در جلسه حضور می یابند.

بخش های تشکیل دهنده کمیسیون پزشکی

  • کمیسیون پزشکی بدوی: با حضور پزشک متخصص به عنوان رئیس کمیسیون،یک نفر متخصص داخلی به عنوان عضو ثابت،یک نفر متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو ثابت،یک نفر پزشک متخصص در رشته بیماری مربوطه به عنوان عضو مرتبط،یک نفر مشاور فنی بیمه ای، یک نفر مشاور طب کار/بهداشت حرفه ای و یک نفر به عنوان دبیر یا منشی کمیسیون پزشکی تشکیل میگردد.
  • کمیسیون پزشکی تجدید نظر: با همان ترکیب کمیسیون های پزشکی بدوی تشکیل می‌شود. شایان ذکر است که پزشکانی که عضو کمیسیون پزشکی بدوی هستند دیگر نمی‌توانند به عضویت کمیسیون پزشکی تجدید نظر دربیایند.
  • شورای پزشکی: شورای عالی جهت بررسی آراء تجدید نظر در صورتی که آراء مورد قبول  سازمان نبود تشکیل می‌شود.

بیشتر بخوانید: افراد تحت تکفل بیمه تامین اجتماعی


وظایف کمیسیون های پزشکی چیست؟

  1. تعیین میزان فرسایش جسمی و روحی بیمه شده شاغل در کار های سخت و زیان آور
  2. اظهار نظر صریح و قانونی درباره نوع و محل و ساعت کار و همچنین میزان کار و ادامه درمان
  3. بررسی استراحت های پزشکی ایام بیماری بیمه شدگانی که از جانب شورای پزشکی ارجاع داده شده اند.
  4. بررسی وضعیت ادامه اشتغال بیمه شدگانی که به واسطه شغلشان دچار حادثه یا بیماری شده اند.
  5. رسیدگی به درخواست بیمه شدگان متقاضی وسایل کمک پزشکی مورد نیاز بیمه شدگان و نظارت بر حسن اجرای دستورالعمل نحوه پرداخت هزینه آنها
  6. بررسی صعب العلاج بودن بیماری کارکنان سازمان و استراحت های پزشکی بیش از ۳۰ روز همکاران سازمانی
  7. بررسی وضعیت از کار افتادگی اولیه متقاضیان بیمه صاحبان مشاغل آزاد و اختیاری
  8. بررسی وضعیت مستمری بگیران از کار افتاده کلی یا جزئی به دلیل تغییر درجه از کار افتادگی طبق ماده ۹۳ قانون تامین اجتماعی
  9. رسیدگی به استراحت پزشکی بیمه شدگان
  10. انجام معاینه ها و آزمایش های قبل از انعقاد قرارداد بیمه های خاص و بسیجیان،تایید استراحت های پزشکی بیش از ۶۰ روز
  11. معرفی بیمه شده از شعبه ذیربط به مراجع پزشکی بررسی کننده استراحت
  12. بررسی از کار افتادگی بیمه شدگان تبعی و تحت تکفل بیمه شده به منظور استفاده از خدمات درمانی سازمان بدون در نظر گرفتن شرایط سنی مقرر

کمیسیون های پزشکی

مراحل مورد نیاز برای دریافت خدمات کمیسیون پزشکی

  1. در مرحله اول فرد باید با در دست داشتن گواهی پزشک معالج و مدارک درمانی که انجام شده به شعبه ای که در آنجا حق بیمه پرداخت می‌کرده مراجعه می‌کند. در شعبه تامین اجتماعی پس از دریافت گواهی پزشک و کنترل سابقه بیمه ای فرد فرمی به او تحویل می‌دهند که اطلاعات هویتی او در آن درج شده‌‌اند. فرد باید فرم را نزد پزشک معالج برده و بعد از تکمیل آن  دوباره آن را به شعبه مربوطه تحویل بدهد.در صورتی که بیماری فرد توسط پزشک معالج غیر قابل علاج تشخیص داده شود، پس از اقدامات درمانی می‌توانند در جلسات کمیسیون های پزشکی شرکت کنند.
  2. سپس فرد را جهت تعیین میزان و نوع از کار افتادگی جسمی و یا روحی بیمه شده به کمیسیون های پزشکی ارجاع می‌دهند. محل تشکیل این کمیسیون های پزشکی به استناد آیین نامه های اجرایی مربوطه در یکی از واحد های ملکی سازمان و معمولا در مرکز استان قرار دارد.
  3. در آنجا نوبتی به فرد اختصاص داده می‌شود که باید طبق روز  و ساعت تعیین شده در آنجا حضور یابد.
  4. رای کمیسیون بدوی پس از صدور در همان روز مراجعه بیمه شده به فرد ابلاغ می‌گردد.
  5. در صورتی که بیمه شده نسبت به رای صادر شده معترض باشد،ظرف مدت ۱ ماه از تاریخ ابلاغ رای می‌تواند اعتراض کتبی خود را به شعبه تامین اجتماعی مربوطه تحویل دهد.سپس شعبه تامین اجتماعی او را به کمیسیون پزشکی تجدید نظر معرفی می‌کند. کمیسیون مزبور شروع به بررسی مجدد و صدور رای جدید می‌کند. رای کمیسیون تجدید نظر دیگر قابل اعتراض نیست و قطعی و لازم الاجرا است.

مدارک لازم جهت تشکیل کمیسیون پزشکی

  1. گواهی مبنی بر از کار افتادگی یا عدم توانایی انجام کار پزشک معالج و متخصص مرتبط
  2. مدارک درمانی و بیمارستانی بیمه شده
  3. دفترچه درمانی
  4. کارت پایان خدمت یا معافیت برای بیمه شدگان
28 نظرات
  1. علی می گوید

    سلام خسته نباشید من سر کار دیسک ها کمرم پاره شدن بعد فقط mIR گرفتم دکترگفت باید بستری بشی گفتم نه عمل نمیخوام بعد بیمه سه تا فرم بهم داد که محل کار وبیمارستان گزارش بگیرم ،رفتم دکتر گفت ما فقط ویزیت کردیم بستری نشدی که گزارش بهت بدیم میخواستم بدونم تاثیر تو کمبسیون بیمه تامین اجتماعی داره

    1. محدثه لواسانی می گوید

      سلام برای مشاوره حقوقی به شماره ۰۲۱۹۱۰۰۲۰۹۰ تماس بگیرید کمکتون میکنن

  2. غفاری می گوید

    سلام من ۱۶ سال سابقه کار دارم روز ۹۹/۲/۳۰ هنگام رفتن به سر کار رباط صلیبی و مینیسک پام اسیب دید از تاریخ فوق تااکنون سر کار نرفتم واستراحت پزشکی از دکتر گرفتم ضمنا mri دو بار انجام دادم و با توجه به کرونا تشخیص پزشکم مبنی بر استراحت در خانه بوده و عمل جراحی رو به تعویق انداخته پروندم تو شورای پزشکی مطرح شده و استراحتم و تایید نمیکنن ۴/۵ ماهه که تو خونم از طرفی کارفرما هم جای من کس دیگری را استخدام کرده چون دوره درمانم طول کشیده من نمیدانم چکار کنم در حین استراحت بیکار هم شدم لطفا راهنمایی کنید ضمنا کارفرما اشتباها خرداد را لیست با کارکرد داده

  3. سید عباس موسوی می گوید

    با سلام و خسته نباشید.اینجانب ۲۴ سال سابقه کاری داشته اما بدلیل بیماری های دیسک کمر و گردن و پوکی استخوان شدید و بیماری روحی شدید از پزشکان متخصص مفاصل و ستون فقرات و اعصاب و روان هم گواهی گرفتم و علاوه بر ان دیابت و کلسترول و تری گلیسرید و کبد چرب و حتی ریفلاکس معده هم دارم .دارای مدک تحصیلی کارشناسی حقوق و کاردانی حسابداری مالی می باشم .لطفا راهنماییم بفرمایید به چه صورت و چطور بایستی پزشکان کمسیون تامین اجتماعی را اقناع نمایم . با تشکر

    1. بهزاد زینالی می گوید

      سلام شما باید صرفا مدارک پزشکی خود را ارائه دهید

  4. رضااحمدی می گوید

    سلام سال۹۰عمل دیسک کمروسیاتیک داشتم تابرج۵امسال که بدلیل مشکل جسمی بیرونمکردن.ام ار ای رفتم گفتن دیسک کمروگردن و سیاتیک دارم خیلی سعی کردم برگردم سرکاراماباکج شدن کمرم سیاتیک مشکل دارم دوتاپلاتین تجویزکردن میترسم عمل کنم ۱۵سال سابقه دارم مخام ازکارافتادگی بگیرم کمک کنید

    1. بهزاد زینالی می گوید

      سلام از تامین اجتماعی استعلام کنید

    2. بهزاد زینالی می گوید

      سلام از سایت تامین اجتماعی بپرسید

  5. غلام رضا منصوری می گوید

    باسلام منصوری از یزد بودم منتاالان ۱۰با ر تنژیو گرافی شدم یکبار سال۵ ۲۶۱۲/۹ عمل باز قلب شدم وبار دوم ۲/۶/۹۹ باز هم هنگام فنر گذاری فنر داخل رگ شکست که عمل کر دند تا الان ۴بار کمیسیون پزشکی مرا رد کرده دوباره۱۷/۱۰/۹۹کمیسیون دارم الام از سال ۹۶بیمه ازاد پر داخت می کنم تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی ره هستم ماهیانه ۳۳۲۰۰۰هزار تومان به من می دهند ومن ماهی ۶۴۰۰۰۰هزارتومان حق بیمه پر داخت می کنم دیگر توان پرداخت پرداخت را ندارم شما مرا راهنمایی کنید

  6. سینا احمدی می گوید

    ka10751075@gmail.com
    سلام رییس امور بیمه شدگان چهتخصصی در امر در مان دارد که بتواند به رای کمیسیون اعتراض کند و موجب ااطاله سرمایه سازمان وشخص بیمار و رفت وآمد و آسیب روانی وجسمی دو برابر بر بیمار شود آیا حالا وقت همدلی و عمل به تعهدات نیست با ۳۰ درصد حق بیمه و تکمیلی که در تمام دنیا با این رقم بهترین خدمات را به بیمه گزار می دهند از هلیکوپتر گرفته تا انتخاب پزشک و بیمارستان این ها پیش کش حداقل چوب لای چرخ بیماران آسیب دیده نگزارید
    ممنون احمدی

  7. خضری می گوید

    با سلام بنده خانمی ۳۸ ساله با سابقه یازده سال در ارگان دولتی به دلیل بیماری دوقطبی اعصاب و روان و بارها بستری و به دلیل غیبت بیش از چهار ماه اخراج شدم بعد از آن هجده ماه بیمه بیکاری گرفتم یکبار در کمیسیون پزشکی شرکت کردم و گفتند چون تاریخ اولین بستری به تاریخ شروع بکار نمی‌خورد ازکار افتادگی تعلق نمیگیرد الان برای بار دوم میخواهم در کمیسیون شرکت کنم و دکتر معالج نوشته اند بنده ازکار افتاده کلی و دایم و بیماری صعب العلاج می‌باشد در ضمن بنده پرونده دوبار آخرین بستریها را برده ام آیا بنده که کارم را بخاطر بیماری از دست دادم میتوانم ازکار افتاده شوم.

  8. امیر می گوید

    سلام پدرم سکته مغزی کرده وسمت راستش فلج شده و از کار افتاده هستش ۴ ماه پیش رفتیم کمیسیون پزشکی گفت ۳ ماه توله درمان داد الان ۳ ماه تمام شده رفتم دوباره بیمه گفتم کی برم کمیسین میگن مدارک باید بیارین دوباره که تو این سه ماه چه کارکردین گفتم کسی که سکته مغزی کرده باید استراحت کنه و فیوتراپی بشه چی مدارکی نیاز هست برای کمیسیون که قبول کنن این بار تشکر

    1. بهزاد زینالی می گوید

      سلام باید از تامین اجتماعی استعلام بگیرید

  9. ناصر می گوید

    سلام وقت بخیر.
    سوال داشتم خدمت شما.
    من ۳۱ سالمه و حدود ۱۱ سال سابقه بیمه تامین اجتماعی دارم.
    و از سال ۹۴ بدون هیچ گونه بیماری ارثی یا بیماری زمینه ای دچار خونریزی شدم. از لثه ها. کبودی پوست و خونریزی از مفاصلم. و به تشخیص دکتر بیمارستان امام خمینی تهران من رو جزو بیماران خاص (هموفیلی اکتسابی) تشخیص دادن و العان هم فاکتور خونی میزنم.و دفترچه بیمه خاص تامین اجتماعی بهم دادن.
    و من هر ۲ روز یکبار باید برم بیمارستان امام حدودا ۴-۵،ساعت وقتِ منو میگیره این موضوع. و آمپولی که مصرف میکنم رو هم خیلی سخت گیر میارم. و هر جا که میرم استخدام میشم وقتی موضوع رو میفهمن اخراج میکنن. خواستم از شما بپرسم که آیا به بنده بازنشستگی پیش از موعد تعلق میگیره؟
    ممنون

  10. فرامرز می گوید

    پسرم معلول ذهنی حرکتی خیلی شدید ۱۹ساله است.با وجود داشتن کارت معلولیت بین المللی از بهزیستی و کفالت از دادگستری باز هم یک هفته من را اذیت کردند و کلی مدارک آوردم.موازی کاری در ایران باعث اتلاف وقت وفشار روحی زیاد به والدین فرزندان معلول میشود.از عملکرد ضعیف تامین اجتماعی خیلی ناراحت هستم.مدارک را حضوری نمیگرفتند.سیستمی هم جواب نمیداد.آخر مشخص شد آیتم فرزند در قسمت کفالت اصلا تعریف نشده بود.زیر ساختهای نوین در تامین اجتماعی وجود نداره و قانونها به روز نیستند.

  11. محمدقاسم پور بقمچ می گوید

    به نظر ودرعمل چیزی به نام قبولی وآوردن درصد ۶۶ در کمیسیون های پزشکی یک امر مهال ودست نیافتنی است .این خود یک توهین به شعور و شخصیت یک کارگر آسیب دیده واز کار افتاده است . لطفا کمیسیونرامنحل نمایید وهزینه بیت المال راصرف دست مزد پزشکان بیسواد کمیسیون ننمایید.خدا از شما نگذرد .

  12. علی می گوید

    سلام وخسته نباشید
    من مدت ۱ماه پس درد شدیدگردن ومراجعه به دکتر متخصص وجراح وگرفتن ام آی آر ورلدیو گرافی وتشخیص جراح ۴الی ۵دیسک گردن تنکی کانال نخاعی شدید دچار شدم وشغلم خدماتی میباشد ودکتر گفتن حق کار نداری وکار افتاده کلی و نمی‌توانم جراحی کنم اگر انجام دهم دیگر نمی تونی کار ی انجام دهی وغیر درمان میباشد آیاکمیسیون کار افتادگی بمن میدهند

  13. حیدرفرد می گوید

    سلام هجده سال است با موتور سیکلت مشغول نامه رسانی هستم اکنون به علت ارتروز پیشرفته زانو وحساسیت شدید پوستی به نور مستقیم خورشید توانایی کار با موتور راندارم در خواست جابه جایی شغلی دارم مدارک پزشکی هم موجوده چه کار باید بکنم

  14. هادی مرادی می گوید

    سلام من برادرم بیمار داون هست و دفترچه بیمه اش اعتبارش تموم شده برای تمدید ارجاع دادن به کمسیون پزشکی انها هم گفتن باید الکتریکی ثبت نام کنید تا بهتون اطلاع بدیم الان من هر چه گشتم این سامانه رو پیدا نکردم لطفاً راهنمایی بفرمایید

  15. حسینی می گوید

    سلام،من بیماری میوپاتی دارم،کمیسیون هم قبول شدم،چقدرحقوق ازکارافتادگی بهم میدن

    1. محدثه لواسانی می گوید

      سوالتون حقوقی نیست

  16. قزاق می گوید

    سلام .بیست سال سابقه بیمه دارم .مشکل ارثی مادزادی .هیبر کراتور دارم لان دوسالی هست که قادر و توانای کار کردن را ندارم .مرتبط به کف پاها هست چگونه میتونم در کمیسیون پرونده تشکیل بدم

  17. فرزانه می گوید

    سلام بعد از تجدید نظرکمسیون پزشکی ایا تایید شدگان برای جواب به تامین اجتماعی میروند یا تایید نشدگان چون الان میگند بعد از دوهفته برین بیمه

  18. یداله فتحی می گوید

    بیماری ترمیژال عصب سه قلو ازکارافتادگی می‌شود

  19. نصیر.بیاتی می گوید

    ازمچ.پا.قلم.پااسیب.جدی.گرفتم.که.پس.از.سه.سال.خوب.نشده.وعفونت.هم.دارد.میخوام.بدونم.چنددرصد.به.من.تعلق.میگیرد

    1. وکیل تاپ می گوید

      سلام باید ابتدا شکایت مطرح کنید بعد پرونده به نظر پزشکی قانونی میرسد .پزشک متخصص در خصوص اسیب ها اظهار نظر می کند

  20. رحمان می گوید

    سلام منو برای استراحت پزشکی فرستادن کمیسیون پزشکی رفتم منو ازسوراخ در اتاق ویزیت کردن نداشتن برو تو استراحتمو قبول نکردن من عمل تاندون انگشت دست کرده بودم

    1. وکیل تاپ می گوید

      سلام قطعا برای پروتکل های پزشکی به اینصورت بوده

سوالات خود را از ما بپرسید

وکلای پایه یک ما اماده پاسخ به سوالات شما هستند