بیمه تامین اجتماعی چیست، بررسی تمامی حقوق و مزایای آن

 بیمه سازمان تامین اجتماعی به منظور ایجاد رفاه و حمایت از حقوق کلیه کارکنان کارخانه ها، اداره ها و سازمان ها و دیگر محیط های کاری به وجود آمد و با هدف رفاه همه مردم، از جمله کارگران، کارمندان و مزد بگیران و حتی کارفرمایان در حال خدمت به مردم است و با ایجاد بیمه همگانی تعهداتی را در قبال بیمه شدگان داراست.

در حال حاضر، طبق قانون بیمه تامین اجتماعی و بیمه نامه برای تمامی افراد شاغل، اجباری است. تامین اجتماعی از جمله حقوق شهروندی در کشورهای مختلف جهان به شمار می رود.

می توان گفت که سازمان و بیمه تامین اجتماعی، مهم ترین رکن صنعت بیمه در کشور است. هر فردی در صنف‌های مختلف که مشغول به کار است می‌تواند خود را بیمه کند و از خدمات بیمه بهره‌مند شود و سازمان تامین اجتماعی یک سازمان بیمه گر اجتماعی است که وظیفه ارائه خدمات به افراد تحت پوشش خود را داراست.

بیمه تامین اجتماعی به طور کلی، بیمه‌ای است که تضمین‌کننده حقوق بیمه ‌گزار است و مطابق قانون با ارائه مستمری بعد از بازنشستگی و همچنین خدمات درمانی از حقوق بیمه ‌شده حمایت می‌کند. تقریبا ۴۲ میلیون نفر جمعیت جامعه از بیمه تامین اجتماعی خدمات دریافت می‌کنند و بیش از ۳ ونیم میلیون نفر مستمری بگیر و بازنشسته هستند که از خدمات مالی و رفاهی وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی بهره می‌برند.

کسانی که کد بیمه دارند و نام آنها در فهرست بیمه شرکت ها و سازمان ها و موسسات حقوقی رد می شود، صاحب دفترچه شده و از امتیازات مختلف آن بهره مند می شوند. در این مطلب قصد داریم شما را با این امتیازات تامین اجتماعی آشنا کنیم.

حق بیمه چیست؟

در سازمان تامین اجتماعی دو نوع بیمه که شامل بیمه اجباری و اختیاری است وجود دارد، بیمه اجباری شامل افراد کارفرما و کارگر و بیمه اختیاری که نام دیگر خویش فرما است مشمول افرادی است که بیمه اجباری نیستند و کارفرمایی ندارد، برای خود کار می‌کنند و خود را بیمه کرده اند. این افراد میتوانند با پرداخت ۲۶ درصد از حقوق خود از مزایای این سازمان همچون دریافت حقوق بازنشستگی و دریافت حقوق قبل و بعد از فوت توسط بازماندگان و برخورداری از بیمه از کار افتادگی و.. بهره مند شوند.

در هر سازمانی کارفرما به اجبار باید کارمندان و کارگران سازمان خود را در زمان فعالیتشان، بیمه کند. سازوکار بیمه تامین اجتماعی به این صورت است که در قبال استفاده از مزایای بیمه تامین اجتماعی، بیمه‌شده باید در زمانی که مشغول به کار است مبالغی را به عنوان حق بیمه به این سازمان پرداخت کند و همچنین مبلغی که کارفرما به منظور برخورداری کارگر از مزایای بیمه به سازمان تامین اجتماعی کشور پرداخت می نماید، حق بیمه تعریف میشود. حق بیمه تامین اجتماعی هر ساله توسط وزارت کار مشخص می‌شود.

بیمه تامین اجتماعی چه مزایایی دارد؟

بیمه بیکاری؛ از دیگر انواع بیمه این سازمان بیمه بیکاری است که مربوط به زمانی است که فرد شغل ندارد و این بیمه زمانی اجرایی می‌شود که کارگر نزد سازمان تأمین اجتماعی سابقهٔ بیمه داشته و به‌ صورت غیرارادی بیکار شده باشد، اما اگر تخلفی کرده باشد و یا به دلیل محکومیت قضایی شغل خود را از دست دهد نمی‌تواند از این بیمه بهره‌مند شود.

از ۲۳ درصد حق بیمه ای که کارفرما پرداخت میکند، ۳ درصد آن برای بیمه بیکاری است. یک تفاوت بیمه اجباری و اختیاری در این است که بیمه بیکاری فقط به افرادی که دارای بیمه اجباری باشد تعلق می‌گیرد و در صورتی که فرد بیمه اختیاری داشته باشد نمی‌تواند از بیمه بیکاری بهره‌مند شود، زیرا این بیمه شدگان دارای کارفرما نیستند به همین دلیل غرامت دستمزد ایام بیکاری نیز بهره‌مند نمی‌شوند.

میزان پرداخت مقرری بیمه بیکاری ۵۵ درصد متوسط حقوق و دستمزد بیمه‌شده است که بر اساس تعداد افراد تحت تکفل، تا ۴ نفر و هر نفر ١٠ درصد قابل افزایش است. جالب است بدانید سالانه به ۲۰۰ تا ۲۵۰ هزار نفر از مشمولان قانون تامین اجتماعی که سابقه بیمه پردازی داشته باشند، بیمه بیکاری پرداخته می‌شود.

برای دریافت بیمه بیکاری باید به شرایطی مثل مشمول قانون کار و تامین اجتماعی بودن و تبعه خارجی نبودن و بازنشسته یا از کار افتاده نبودن توجه کنید. همچنین باید حداقل ۶ ماه سابقه پرداخت حق بیمه داشته باشید. و در کل برای دریافت بیمه بیکاری باید به صورت غیر ارادی بیکار شده باشید.

بیمه زنان خانه‌دار

این بیمه مناسب زنانی است که شاغل نبوده یا فاقد رابطه استخدامی و مزدبگیری با کارگاه‌های مشمول قانون تأمین اجتماعی هستند، بیمه زنان خانه دار مشمول بیمه صاحبان حرفه‌‌ها و مشاغل آزاد ‌‌می‌باشد. این بیمه شامل مزایایی مانند: بیمه بیکاری، مرخصی زایمان و… نمی باشد. حداکثر سن برای ثبت نام بیمه زنان خانه دار تامین اجتماعی ۵۰ سال و حداقل آن ۱۸ سال است.

سازمان تامین اجتماعی سه مدل بیمه را برای زنان خانه‌دار در نظر گرفته است. نوع اول با حق بیمه ۱۲ درصد است و شامل بازنشستگی می‌شود. نوع دوم با حق بیمه ۱۴ درصدی شامل بازنشستگی و فوت و نوع سوم که گرانترین است با حق بیمه ۱۸ درصدی شامل بازنشستگی، فوت و از کار افتادگی می‌شود.

اگر زنان خانه‌دار با سازمان قرارداد ببندند پس از رسیدن به سن بازنشستگی می‌توانند حقوق دریافت کنند. در صورتی که قبل از تشکیل قرار داد با بیمه زنان خانه دار سابقه بیمه داشته باشید، همه سوابق قبلی شما هنگام بازنشستگی محاسبه میشود.

بیمه تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی یا بیمه تکمیلی درمان، بیمه ای است که هزینه های درمان را در خارج از سیستم تامین اجتماعی، جبران میکند. بیمه تکمیلی تامین اجتماعی فقط برای بازنشستگان و مستمری بگیران می باشد و در صورتی که درحال حاضر مستمری بگیر نمی باشید نمی توانید از بیمه تکمیلی استفاده کنید.

بیمه تکمیلی پوشش‌های کاملی دارد که برای درمان انواع مختلف بیماری کاربرد دارد. اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری بگیران فقط در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی این سازمان استفاده کنند.

بیمه شدگان اصلی و بازنشستگان و از کار افتادگان و افراد تحت تکفل مثل همسر و فرزندان و فرزندان پسر در صورت نداشتن شغل تا پایان ۲۲ سالگی، درصورت دانشجو بودن با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل تا سن ۲۵ سالگی و دانشجویان دکترا حداکثر تا سن ۲۶ سالگی میتوانند از مزایای بیمه تکمیلی استفاده کنند.

همچنین در صورت فوت مستمری بگیران بازنشسته و ازکارافتاده بیمه تکمیلی درمان، تداوم پوشش بیمه‌ای ذکر شده برای مستمری بگیران بازمانده آنان امکان‌پذیر است.

امکان استفاده از خدمات درمانی رایگان

یکی از مهم ترین مزایای بیمه تامین اجتماعی، امکان استفاده از خدمات درمانی رایگان در بیمارستانها و درمانگاه های متعلق به سازمان تامین اجتماعی است. این سازمان دارای ۸۱ بیمارستان، ۲۹۷ مرکز درمانی سرپایی است و ۱۰ هزار و ۸۶۹ تخت فعال دارد که به بیمه شدگان خدمات لازم را ارائه می‌دهد. هر کسی که دفترچه تامین اجتماعی معتبری داشته باشد می‌تواند از این مزیت استفاده کند. خدمات درمانی به صورت درمان مستقیم و غیر مستقیم ارایه می‌شود.

شیوه مستقیم و غیر مستقیم:

شیوه مستقیم به این شکل است که در صورت مراجعه بیمه‌شده به مراکز انجام خدمات درمانی که مخصوص سازمان تامین اجتماعی است و استفاده از امکانات پزشکی برای وی رایگان خواهد بود.

شیوه غیر مستقیم برای مواقعی است که بیمه شده به دلیل مسافت زیاد تا درمانگاه مورد نظر نتواند به آنجا مراجعه کند. در این صورت، سازمان تامین اجتماعی علاوه بر مراکز درمانی تحت پوشش خود با مراکز درمانی دولتی دیگری هم قرارداد دارد. بیمه شده میتواند به این مراکز مراجعه کرده و از امکانات درمانی آنجا استفاده کند.

نکته قابل ذکر این است که بیمه‌شده در تمامی مراجعات خود به بیمارستان‌ها، کلینیک‌ها و دیگر مراکز ارایه خدمات پزشکی باید دفترچه درمان معتبر را همراه خود داشته باشد.

دفترچه تامین اجتماعی و مهلت آن

از طریق دفترچه بیمه، میتوانید با مراجعه به مراکز درمانی تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی یا طرف قرارداد با سازمان تامین اجتماعی و ارائه دفترچه درمان، از خدمات درمانی این مراکز با هزینه های کمتر یا به طور رایگان استفاده نمایید. دفترچه بیمه تامین اجتماعی دارای مهلتی است که پس از گذشت زمانی مشخص، شخص بیمه شده باید دفترچه خود را تمدید کند.

اگر مهلت استفاده از دفترچه بیمه تمام شد حتی اگر برگه های خالی دفترچه تان هنوز باقی مانده باشند، دیگر تا زمان تمدید دفترچه، حق استفاده از آن را ندارید. مهلت تمدید دفترچه متغیر میباشد، کمترین مهلت استفاده ۶ ماه و بیشترین زمان برای بیمه شدگانی که بیش از ۵ سال سابقه دارند، استفاده تا آخرین برگه دفترچه است.

اما به طور معمول، تعویض دفترچه هر ۲ سال یک بار انجام می گردد. اما برای فرزندان تحت سرپرستی فرد بیمه شده این قضیه متفاوت است، به طوری که فرزندان ذکور بالای ۱۹ سال تا ۶ ماه و دختران بالای ۱۵ سال تا ۹ برای استفاده از دفترچه بیمه تامین اجتماعی زمان دارند.

تعهدات درمانی سازمان تأمین اجتماعی

• ارائه تمامی خدمات کلینیکی، پاراکلینیکی و بیمارستانی
• ارائه خدمات توانبخشی برای بیمه شدگان آسیب دیده
• تحویل وسایل کمک پزشکی برای اعاده سلامت، جبران نقص جسمانی و یا تقویت حواس بیمه شده

هزینه های درمانی خارج از تعهد سازمان

• هزینه اعمال زیبایی مانند : رینوپلاستی، آبدومینوپلاستی، بلفاروپلاستی و …
• هزینه های مربوط به تصادفات
• هزینه های مربوط به نزاع و درگیری
• هزینه های نازائی مانند: IVF ، IUI، ZIFT ، GIFT
• هزینه های مربوط به بلایای طبیعی مانند: سیل و زلزله
• هزینه های مربوط به جنگ و شورش
• هزینه های مربوط به کاشت حلزون
• هزینه های مربوط به پیوند اعضاء

بازنشستگی با بیمه تامین اجتماعی

زمانی که شما پس از گذشت معمولا ۲۰ تا ۳۰ سال دیگر توانایی کارکردن نداشته باشید، مطابق قانون بازنشستگی سازمان تامین اجتماعی، بازنشسته میشوید و بقیه سالهای عمر خود را حقوق بازنشستگی دریافت میکنید. سن افراد و سالهایی که مشغول به کار بودند عواملی هستند که در حقوق بازنشستگی تاثیر دارند.

بیشتر بخوانید:  قانون بازنشستگی سازمان تامین اجتماعی

بیمه‌شدگان به صورت عادی برای مردان رسیدن به سن ۶۰ سالگی و برای خانم‌ها ۵۵ سالگی و به شرط داشتن حداقل۲۰ سال سنوات پرداخت حق بیمه می‌توانند بازنشسته شوند. طبق قانون تامین اجتماعی کسانی که مشاغل طاقت فرسا دارند که فشار های روحی و جسمی زیادی به آنها وارد میشود، اگر ۲۰ سال متوالی حق بیمه پرداخت نمایند بدون شرط سنی میتوانند بازنشسته بشوند. در صورت فوت شخصی که دارای حق بیمه تامین اجتماعی بوده، حقوق بازنشستگی او به خانواده و افراد تحت تکفل او تعلق میگیرد.

کمک هزینه ازدواج بیمه تامین اجتماعی

سازمان تامین اجتماعی، جهت رفاه بیشتر مردم، برای مواقعی که قصد تشکیل خانواده داشته باشند، کمک هزینه ای را در نظر گرفته است که دریافت آن واجد شرایط خاصی است. یکی از آن شرایط این است که بیمه شده باید به مدت ۵ سال قبل از تاریخ ازدواج، سابقه کار و حق بیمه داشته باشد. و از دیگر شرایط این است که در تاریخ ازدواج رابطه استخدامی بیمه شده و کارفرما نباید قطع شده باشد.

همچنین ازدواج اول فرد شامل کمک هزینه میشود و ازدواج دائم فرد باشد و در دفتر اسناد رسمی ازدواج ثبت شده باشد.

در صورتی که هر دو طرف واجد شرایط ذکر شده باشند، کمک هزینه به هردوی آنها تعلق میگیرد. مبلغ کمک هزینه ازدواج تامین اجتماعی،برابر است با حقوق یا دستمزد متوسط یک ماه شخص بیمه شده. اشخاصی که بیمه شدگان تامین اجتماعی هستند و سالهای قبل ازدواج کرده بودند و شرایط دریافت کمک هزینه را داشتند ولی در آن زمان نسبت به دریافت کمک هزینه ازدواج اقدام نکردند، میتوانند برای دریافت آن اقدامات لازم را به عمل بیاورند.

کمک هزینه کفن و دفن

بر اساس قانون کار و تامین اجتماعی، پس از فوت شخص بیمه شده، مبلغ مقطوعی به منظور کمک هزینه مراحل کفن و دفن فرد بیمه شده به خانواده او تعلق میگیرد. مبلغ مورد نظر برای این کمک هزینه در طی سالیان اخیر تغییرات زیادی کرده است.

در حال حاضر، این مبلغ معادل یک ماه حداقل حقوق سال فوت است. شرط اصلی پرداخت کمک هزینه کفن و دفن به بازماندگان، ارتباط بیمه ای شخص فوت شده با سازمان در زمان فوت است. مدارک لازم جهت دریافت کمک هزینه کفن و دفن گواهی فوت و اصل دفترچه درمانی فرد بیمه شده است.

کمک هزینه دریافت وسایل کمک پزشکی

اگر شخص بیمه شده طبق تشخیص پزشک معالج، به یکی از وسایل کمک پزشکی مثل عصا نیاز پیدا کرد، سازمان تامین اجتماعی طبق ظوابط شخص بیمه شده را در تامین هزینه این وسایل حمایت خواهد کرد. مدارک لازم جهت دریافت این کمک هزینه گواهی تجویز وسایل از سوی پزشک معالج و فاکتور خرید آنها است.

سوالات متداول