در هر شرکت بیمه ای برای بیمه شدگانی که در اثر حادثه یا بیماری دچار از کار افتادگی جزئی یا کلی یا دائم میشوند،حمایت هایی در نظر گرفته شده است تا بتوانند با کمک آنها همچنان زندگی خود را بگذرانند. در هر شرکت بیمه شرایط این حمایت مستمر با بقیه متفاوت است. در ادامه به توضیح ویژگی هر کدام می پردازیم.
تعریف از کار افتادگی
از کار افتادگی در بیمه به این معنا است که شخص بیمه شده به علت بیماری ناشی از عوارض جسمانی یا پیری دچار ناتوانی جسمی شده باشد و دیگر قادر به هیچ گونه کار و فعالیت به مدت طولانی در محل کار خود و ایجاد درآمد از طریق آن نباشد. بیمه پوشش هایی را برای حمایت از این افراد در نظر گرفته که در قراردادها به سازمان ها و افراد ارائه میشود.
ازکار افتادگی در بیمه عمر
در بیمه های عمر، در صورت از کار افتادگی شخص بیمه شده به هر علت علاوه بر تعلق گرفتن سرمایه از کار افتادگی به شخص،فرد از کار افتاده از دادن حق بیمه از تاریخ شروع بیماری تا پایان دوران از کار افتادگی معاف میشود. ازکار افتادگی در بیمه عمر به چند نوع تقسیم میگردد:
- از کار افتادگی کامل: مزایای این نوع از کار افتادگی فقط برای افراد شاغل و پایین تر از ۵۹ سال قابل استفاده میباشد.از کار افتادگی کامل به این معنی است که فرد را کلا از انجام کار و فعالیت های روزمره بازمی دارد. این نوع معافیت میتواند در اثر حادثه یا بیماری باشد. اگر منشا از کار افتادگی حادثه باشد، حمایت بیمه بلافاصله پس از شروع قرارداد فعال میشود. اگر بیماری باشد ۶ ماه پس از شروع قرارداد فعال میشود و ۶ ماه هم باید طول درمان داشته باشد.
- از کار افتادگی جزئی: به این معنی است که بیمه شده را تا حدی از انجام کار و فعالیت های روزمره بازدارد. در این مواقع باید بنابر تشخیص کمیسیون پزشکی میزان کاهش قدرت کار باید بین ۳۳ تا ۶۶ درصد باشد.
- از کار افتادگی کلی و دائمی: به معنی این است که ۳۶۵ روز ادامه داشته باشد و بعد از این دوره هیچ امیدی به بهبودی او نباشد و به هیچ عنوان قابل درمان نباشد و بخاطر ناتوانی کامل در اثر حادثه یا بیماری از انجام هرگونه کار و فعالیت معاف باشد. مثل فقدان دید از دو چشم، قطع یا از کار افتادگی کامل و دائم دست یا بازو یا فقدان یک یا دو بازو، دو دست،دوپا و یک یا دو ساق پا یا امراض دماغی غیر قابل علاج که باعث اختلال کلی مشاعر میشوند. در صورتی فرد از پرداخت حق بیمه معاف میشود که بعد از شروع پوشش بیمه و قبل از ۶۰ سالگی دچار از کار افتادگی شده باشد و حداقل ۶ ماه ناتوانی او ادامه داشته باشد همچنین از جانب پزشک معتمد بیمه گر مورد تایید باشد.
بیشتر بخوانید: بیمه عمر دانا چیست؟
شرایط از کار افتادگی در بیمه عمر
قطع یا از کار افتادن دو دست و دو پا یا یک دست و یک پا یا نابینایی هردو چشم جزو از کار افتادگی در بیمه عمر هستند. بیمه گذار موظف است ظرف مدت ۳۰ روز به صورت کتبی وضعیت بیمه شده را به بیمه گر اطلاع دهد و تا آن زمان بیمه شده باید در قید حیات باشد.در صورتی که بیمه گر وضعیت بیمه شده را تایید کرد مدارک از کار افتادگی بیمه شده در اختیار بیمه گر قرار میگیرد و اگر مدت از کار افتادگی ۲ سال باشد هر یک سال بیمه گر مدارک را مطالبه میکند. معافیت از پرداخت حق بیمه توسط بیمه گذار حداقل ۶ ماه پس از تایید از کار افتادگی از سوی پزشک بیمه گر عملی می شود. همچنین فرد حداکثر تا سن ۶۰ سالگی میتواند از پرداخت حق بیمه معاف باشد. از کار افتادگی هایی که ناشی از صدمه های بدنی توسط شخص بیمه شده یا ذینفع به علت عملیات مربوط به جنگ یا سازمان های نظامی یا سازمان هایی که با نیروهای مسلح همکاری دارند از پرداخت حق بیمه معاف نمیشوند.
از کار افتادگی در بیمه تامین اجتماعی
یکی از تعهدات پیش بینی شده در بیمه تامین اجتماعی این است که طبق قانون کار دولت موظف است برا ی حمایت از کارگران از کار افتاده مبالغی را از محل درآمد های عمومی و حاصل از مشارکت مردم صرف خدمات و حمایت های مالی به این اشخاص کند تا سلامت شخص هرچه زودتر به او بازگردانده شود.طبق قانون اگر فرد بیمه شده تا ۱۰ سال قبل از شروع از کار افتادگی حق بیمه ۱سال کار را پرداخت کرده باشد، در صورت از کار افتادگی از طرف تامین اجتماعی مستمری از کار افتادگی کلی ناشی از کار ماهانه خود را دریافت میکند..در صورتی که از کار افتادگی کارگر ناشی از حرفه او نباشد، تحت حمایت تامین اجتماعی قرار نمیگیرد. از کار افتادگی در تامین اجتماعی به چند نوع تقسیم میشوند:
- از کار افتادگی کلی: از کار افتادگی کلی به این معنی است که شخص از قدرت کاری اش به حدی کاسته شده که دیگر نتواند با ادامه اشتغال به کار قبلی اش یا کار دیگری بیش از یک سوم از درآمد قبلی خود را به دست بیاورد. مبلغ مستمری از کار افتادگی کلی در تامین اجتماعی برابر است با یک سی ام حقوق ماهیانه فرد ضرب در سالهایی که حق بیمه پرداخت کرده بود.در کل این متسمری باید بین ۵۰ تا ۱۰۰ درصد حقوق ماهیانه فرد بیمه شده باشد. برای بیمه شدگانی که همسرو فرزندان یا پدرو مادرشان تحت تکفل آنها باشد، مستمری آنها نباید از ۶۰ درصد حقوق ماهیانه شان کمتر باشد. در صورت کمتر بودن ۱۰ درصد مستمری استحقاقی به صورت کمک به آنها تعلق میگیرد. جمع مستمری وکمک هم نباید از ۶۰ درصد حقوق ماهیانه شان بیشتر شود.
- از کار افتادگی جزئی: به این معنی است که شخص با از کار افتادگی برای انجام کار فعلی خود یا کار دیگری فقط قسمتی از درآمد خود را بتواند کسب کند.
- غرامت مقطوع نقص عضو: به این معنی است که تامین اجتماعی مبلغی را به صورت یک جا بخاطر غرامت نقص عضو یا کاهش درآمد شخص به او پرداخت میکند.
شرایط از کار افتادگی در قانون تامین اجتماعی
در ابتدا شخص باید تحت مداوا و زیرنظر پزشک معالج قرار بگیرد و پس از مدتی نتواند بهبودی به دست بیاورد. از کار افتادگی که در اثر پیری و کهولت سن که امری طبیعی است باشد و با تعریف بیماری مغایرت داشته باشد شامل از کار افتادگی نمیشود و شرایط از کار افتادگی برای شخص قابل اجرا نخواهد بود.
عوامل ایجاد از کار افتادگی
- در اثر بیماری: بیماری به معنی وضعیت غیر عادی جسمی یا روحی می باشد که در اثر آن شخص نیاز به خدمات درمانی پیدا میکند یا دیگر قادر به انجام کار یا فعالیتی نیست یا هردوی اینها را در آن واحد دارد. بیماری اگر غیر قابل علاج باشد باعث کاهش کار و در نتیجه موجب از کار افتادگی فرد میشود.
- در اثر حادثه: حادثه از نظر قانون به این معنی است که اتفاقی پیش بینی نشده در تحت تاثیر عوامل خارجی یا عمل ناگهانی افتاده باشد و باعث صدمه و آسیب جسمی یا روحی به فرد بیمه شده بشود. حادثه به دو نوع ناشی از کار و ناشی از غیر کار تقسیم میشود. اگر فرد بیمه شده در اثر حوادث ناشی از کار دچار از کار افتادگی شود،حتی اگر یک روز حق بیمه پرداخت کرده باشد، با توجه به تقصیرات کارفرما از او خسارت مطالبه میشود و دیگر مدت پرداخت حق بیه ملاک عمل نسیت و همچنین به سابقه پرداخت حق بیمه شخص و همچنین میزان حقوق دریافتی او توجه نمیشود و تحت حمایت کامل تامین اجتماعی قرار میگیرد. اگر فرد بر اساس حادثه ناشی از غیر کار دچار از کار افتادگی شده باشد اول وضع او در کمیسیون پزشکی مطرح میشود و بر اساس درصد از کار افتادگی و سابقه بیمه و حق بیمه،تامین اجتماعی برای او مستمری تعیین میکند.
سلام خسته نباشید از خرداد ماه ۹۹ سرگیجه بدی گرفتم تعادل و تمرکز در صحبت ندارم با ازمایش از گوش دکتر گفت منیر مبتلا شدم و گفت که شما باید بازنشسته بشی کمرم ۲ دیسک دارد وسه مهره شکسته ۹سال سابقه دارم این بجز ۲ سال سربازی است آیا میتوانم بازنشسته شوم واینکه هزینه چقدر میشود لطفا راهنمایی کنید سپاس
سلام من عمل جراحى ستون فقرات انجام دادم وتنگى كانال ٦عدد پيچ و مهره برام گذاشتن شغلم هم رانندگى هست ايا من از كار افتاده هستم ؟
سلام من عمل جراحى تنگى كانال و ٦عددپيچ ومهره انجام دادم با توجه به اين كه شغلم رانندگى هست ايا از كار افتاده هستم لطفاً راهنمايى كنيد
سلام .من مدت هفت ماه هستش که درحادثه غیر ناشی از کار پام شکسته.و کمیسون ۷ماه رو تایید کرده. ولی پام هنوز خوب نشده. ایا از کار افتادگی شامل من میشود. باتشکر
سلام من یک سال هست ام اس دارم دوسال بیمه تامین اجتماعی مشاغل آزاد هستم الان نمیتوانم هیچ کاری کنم پاهام حرکت ندارن آیا از کار افتادگی شامل حال من میشود با تشکر
سال ۹۲ به دلیل ناراحتی از قسمت قفسه سینه انژیو گرافی شدم.دراون زمان پزشک معالج گفت رگها مشکل ندارن فقط قلب خیلی ضعیف شده.مداوا رو با قرص شروع کردم.تا دوسال..که احساس کردم دیگه نیازی به دارو نیست.تا سال ۹۶ از کار بیکار شدم.تا تیرماه ۹۹ بیمه پردازی نداشتم.تیرماه کاری جور شد برام و لیست بیمه دوباره برام رد شد.درهمین اثنا دوباره مشکل قلبی عود کرد…رفتم بیمارستان لواسانی تهران..بعد اکو و نوار و ….پزشک متخصص اعلام کردن که قلبت شدیدا دچار نارسایی است.نامه از کار افتادگی نوشت برام.در بیمارستان رجایی و شریعتی هم نزد متخصص رفتم اونها هم نظرشون همون از کار افتادگی بود.و نامه دادن.تصمیم براین شد تا باتری نصب کنن.پزشک گفت باتری قرار نیست قلب شما رو خوب کنه.فقط برا اینه که اگر براثر نارسایی شدیدی که داره ایستاد شوک وارد کنه تا دچار مرگ ناگهانی نشی.و داروهایی نیز تجویز کردن….حالا باتوجه به این که سه تا پزشک متخصص از سه تا بیمارستان مجزا هم عقیده هستند و نامه دادن برای از کار افتادگی بنده و تقریبا چهار ماه هست که دارو مصرف میکنم و مرتب میرم کنترل میکنن وضعیت بنده رو و این که اعلام کردن نصب باتری قرار نیست قلبت رو خوب کنه…فقط از یه ایست ناگهانی جلوگیری میکنه…بهم از کار افتادگی میدن؟ببخشید خیلی سرتون رو درد اوردم..
با عرض سلام وخسته نباشید شوهرم نصاب شرکت اب است حدود ۴ماه پیش براثر حادثه درخارج محل کار دچار پارگی مغز سکته مغزی وفلج ازیک بدنه شده است درطول مدت زمان کمی قدرت حرکت پیدا کرده اماهنوز دستش توانایی ندارد آیا از کارافتادگی اوتایید میشود
سلام من راننده هستم دیسک کمر دارم قبلا هم مهره ال ۴ ام شکسته بود من کار افتاده میشم
با سلام من بیست سال سابقه بیمه داشتم در اثر سانحه مچ پای چپ قطع و پیوند زده شد.باچهل درصد از کار افتاده جزیی شدم مبلغی تایین شده واریز میکنن.حالا میخوام بیمه اختیاری بریزم چند سال تا بازنشست بشم.ایا اون مستمری از کار افتادگی قطع میشه؟
سلام میخواستم بپدسم امکان ِلغو بیمه ی از کارافتادگی برای از کار افتاده کلی وجود دارد یا خیر؟
سلام من ۱۸ سال سابقه بیمه دارم کارگر خدماتی بیمارستان هستم بیشتر از ۱۰ سال هست که بر اثر تصادف ماهیچه بغل بازو دست چپم پاره شده و توانایی ام بسیار پایین آمده آیا میتوانم از کار افتاده دائم تامین اجتماعی بشوم
با تشکر و سپاس
سلام من ۲سال بیمه بودم که بیرون از محل کار دچار حادثه شدم و۳از انگشت های دست چپم قطع شد و داخل دستم هم پلاتین ثابت کار گذاشتن ولی همون جا مشغول کار هستم اتفاق مربوط به سال ۹۴هستش تا الان مشغول بود و برام بیمه رد شده میخوام بدونم الان میشه کاری کرد و از کار افتادگی گرفت؟
درود بر شما بنده راننده هستم و بیمه تامین اجتماعی دارم آیا میتوانم برادر از کار افتاده (به علت صدمه مغزی) خود را تحت تکفل خود بیمه نمایم؟
سلام من بیماری ام اس دارم دکتر اعصاب وروان هم نوشتم و ۲ تا نسخه از کار افتادگی دارم و چند سال حالم بد بود نتونستم تا سال ۹۸ دارم ودیگه ندارم تا سال ۱۴۰۱ و ۳ ماه آخر رواداری آیا میتونم درخواست از کار افتادگی بدم ممنون
سلام .وقت بخیر، بنده ۴۰ سال سن دارم دچار بیماری ازگود اشلاتر زانو هستم ،به خاطر شغلم که ساختمانی است دیگر قادر به کار کردن نیستم ،بعلت درد و التهاب بعد از کار خانه نشین میشوم ..آیا میتوانم درخواست از کار افتادگی بدهم ..لطفا راهنمایی کنید ممنون .
سلام
بنده یکسال به بیماری سرطان مبتلا هستم ۱ سال و ۳ ماه سابقه بیمه تامین اجتماعی دارم مدارک پزشکی همه موجود هست درخواست غیر حضوری زدم برا از کار افتادگی .دکتر هم نامه ۱۰۰ درصد از کارافتادگی زدم ولی مدارکم به کمیسیون نرفته و برگشت خورده بدلیل اینکه گفتن تا دو سال بعد از بیماریت باید بیمه رد کنی تا پروندتون به کمیسیون بره. میشه راهنماییم کنین
سلام خسته نباشید.من سال ۹۳به بیماری صعب العلاجی بنام ای وی ان مبتلاشدم که ازناحیه فمورلگن دچاربیماری شدم که بانظریه چندین متخصص که بیماری صعب العلاج وغیرقابل درمان هست ونهایتن نظریه کمیسیون پزشکی هم تاییدشدکه بیماری غیرقابل درمان هست ولی ازکارافتادگی جزیی وزیر۶۶درصدهست امابرای دریافت خسارت وحتی حقوق جزیی هم تاکنون چیزی بهم پرداخت نشده وچندین بارهم که به تامین اجتماعی مراجعه کردم گفتن چون بیماری براثرحادثه نبودچیزی بهم تعلق نمیگیره پرونده الان بعدازگذشت چندسال هنوزهمونجورمونده چون ناامیدشدم دیگه مراجعه نکردم.آیاراهکاری هست که به حق وحقوقم برسم .ممنون میشم ازپاسخگویی
سلام ، من نیاز به مشاوره آنلاین ، در زمینه از کار افتادگی ، دارم ، لطفاً کمکم کنید ۰۹۳۹۳۰۶۲۲۷۵
درود بر شما..بنده ۴۴ سال سن دارم دچار کمر درد شدم با انجام ام آر آی متوجه شدم ۸ تا دیسکم به سمت نخاع متورم شده و مفصل لگن و زانو هم دچار ساییدگی استخوان که پای چپم ۳۰ درصد کارایی دارد شغلم حراست هستش و حدودا ۴ سال سابقه بیمه دارم میتونم برای از کار افتادگی اقدام کنم…لطفا راهنمایی کنید ممنونم
درود بر شما..بنده ۴۴ سال سن دارم ۸ تا از دیسکهای کمرم به سمت نخاع بیرون زدگی داره و مفصل لگن و زانو ساییدگی و آرتروز شدید و ۴ سابقه دارم شغلم حراست هست میتونم برای از کار افتادگی اقدام کنم